愛荷華州

重要記錄證明

愛荷華州

愛荷華公共衛(wèi)生部

出生號(hào)碼：無                        死亡證明                  00000000000

死者信息

姓名：xxx                                     文件簽發(fā)日期：2016年12月20日

                                         社會(huì)保障號(hào)碼：106-77-7688

出生地：中國                             性別：男

參軍：無                                 出生日期：1949年11月26日   67歲

            名字（婚前）

死者姓：x                               國籍：中國

父親姓名：xxx                         婚姻狀態(tài)：已婚

母親姓名：xxx                         配偶：xxx

住址：美國愛荷華州埃姆斯市克萊頓大街2527號(hào)50010    所住郡：斯托里

                                                     死亡郡：斯托里

報(bào)告人姓名：xxxxx   報(bào)告人住址：美國愛荷華州埃姆斯市克萊頓大街2527號(hào)50010

報(bào)告人關(guān)系：女兒

死亡日期/時(shí)間：2016年12月5日 下午04:20（實(shí)際）

死亡地點(diǎn)：愛荷華州埃姆斯市達(dá)科他大街南400號(hào)Mary Greeley療養(yǎng)所

聯(lián)系醫(yī)生：無

死亡原因

                                                     間隔        單位

死亡直接原因：急性呼吸衰竭                           6            周

原因：惡性腫瘤性胸腔積液                             8            月

原因：右肺腺癌                                       8            月

潛在原因：

其它重要情況：骨轉(zhuǎn)移

死亡狀態(tài)：自然                        吸煙導(dǎo)致死亡：否

驗(yàn)尸：無

傷痕：無

證明人：Larry Arlin Otteman 醫(yī)學(xué)博士 證明人地址：愛荷華州埃姆斯市達(dá)夫路1215號(hào)，50010

證明時(shí)間：2016年12月6日

處置

火葬場(chǎng)：愛荷華州埃姆斯市亞當(dāng)姆斯火葬場(chǎng)50010        火葬場(chǎng)主管：Brian Douglas Snider

方式：火化并埋葬              地點(diǎn)：埃姆斯市公墓-埃姆斯

                              位置：愛荷華州埃姆斯市

此文件為州原始記錄的真實(shí)準(zhǔn)確復(fù)印件，按照愛荷華州法第144章頒發(fā)。

此復(fù)印件如在浮雕邊緣無州印章和注冊(cè)師簽名則無效。

此復(fù)印件如經(jīng)改變或沒有印制在經(jīng)批準(zhǔn)的安全紙張上則無效。

簽發(fā)郡：斯托里                       郡注冊(cè)師：

簽發(fā)日期：2016年12月29日 愛荷華州州長：Terry E. Branstad  副州註冊(cè)師：

S005032150C                               表格 #588-0328S （Rev. 01/2016）